陈志
北京急救中心，急救医疗培训中心。
出血性休克的急救
车祸后没出血？不代表你闯过了鬼门关
出血性休克的急救
---- 车祸后没出血？不代表你闯过了鬼门关
背景案例
（小伙被撞倒后，休克的故事。）
现场实操
1 确保现场环境安全。
2 评估患者。
2.1 评估意识，拨打急救电话。
2.2 评估呼吸，如异常需要进行心肺复苏。
2.3 检查外伤和出血。
2.4 检查休克和处置。
2.4.1 自身输血。
2.4.2 保温。
注意事项
休克，指的是
全身有效血容量急剧减少
。
有效血容量，指的是
在血管中，随心脏的搏动不断循环，满足身体需要的这部分血容量
。
当这部分血容量急剧减少时，供血不能满足身体各个脏器的需要，细胞得不到氧气和能量，脏器的功能将逐渐衰竭。 如果这种状况不在短期内缓解，人体将面临死亡。
正常人的血量是人体体重的7-8%。 我们在献血的时候，可以献200到400毫升。超过800毫升，就可能发生休克。
造成休克的原因有很多，比如说严重的心脏病、恶性心律失常、一些创伤造成的机械性休克、长期不吃饭造成摄入减少的低血容量性的休克。 这其中，
外伤导致的大出血是造成低血容量性休克的最主要的原因
。
外伤导致的大出血有
两种情况
。一种是这个血流在
体表
，我们能够看到，因此很多时候可以及时的采取急救措施。 另一种情况，出血发生在我们
体内
，我们看不到，往往这种情况会造成现场人员的疏漏，造成急救的延误。
案例中的小伙子的休克就是因为体内出血造成的。现场的人员在外面看不到出血，于是疏忽了，造成了病情的延误。
内出血主要发生部位
人体最常见的内出血部位有两部分，
胸腔和腹腔
。
（胸腔的解剖结构和出血场景，请观看视频。）
胸腔内的大出血，我们叫血胸。严重的时候，很快就会导致失血性休克，危及生命。
（腹腔的解剖结构和出血场景，请观看视频。）
腹腔脏器出血以后，血流在腹腔的里边。 由于外边有一层厚厚的腹壁，我们从外面看，可能看不到发生了出血。
腹腔里边的空隙很大，随着出血的加重，里面甚至可以积累几千毫升血液，造成人体失血性的大休克，造成生命危险。
休克的识别
休克一般分为
早期休克、中期休克和晚期休克
。
早期休克的病人，往往有一些不典型但是很关键的表现。
比如在受到外伤后，忽然出现情绪上的
烦躁、不安、心慌、手发凉、脉搏加快
。 这个时候我们要提高警惕，可能他已经处于早期休克了。
中期休克的人会有休克的典型表现，比如会由于脑缺血出现
头晕、目眩、恶心呕吐、口渴、皮肤指甲苍白、四肢湿冷、出冷汗，严重的时候意识恍惚，谵妄，如果触摸桡动脉，会发现非常微弱，甚至是摸不到
。
这些都是休克的典型表现，如果这个时候不处理，休克就会向晚期发展。
晚期休克的病人可能出现
昏睡、昏迷、呼叫不应、浑身湿冷冰凉、四肢脉搏完全消失
。
那么如何推断，患者是外伤性出血导致的休克呢。
第一，
患者近期是否有外伤史
。比如说被人踹了一脚、摔了一个跟头、从高处摔掉落下来、被车撞了，是被锐器扎伤了等等。
第二，
患者是否有不适的主诉
。比如说胸痛、腹痛、呼吸困难、浑身乏力等等。
第三，
体检是否有一些异常的现象
。比如胸腹部有没有青紫痕迹肿胀、胸部的呼吸动作是不是对称、腹部有没有膨隆甚至是腹肌紧张。
现场处理
我们不能空等急救车到来，要在现场对患者进行处理。
平躺和自身补血
首先要让患者尽量
平躺
，让患者体内仅剩的血液优先供应患者的脏器，特别是心脏和大脑。
案例中的小伙子一站起来就晕厥了，就是因为从平躺变成直立后，大脑发生了缺血。
如果是严重的休克，我们甚至可以给他进行
自身补血
，即
将休克病人的双腿抬高30度左右，让患者的下肢的血液回流，供应心脏和大脑
。
保暖
患者缺血后四肢发冷，核心体温下降，影响到新陈代谢，继而影响凝血功能。 这个时候我们应该给患者进行保暖。
可以在现场啊找一条毛毯，或者是多盖一些衣服帮他保暖。
心肺复苏
如果休克的病人发生昏迷、没有呼吸，我们应该对他进行心肺复苏的抢救。
个别的患者也会有呕吐，我们要管理好患者的呼吸道，不要发生呕吐物的窒息。
当急救医生到现场的时候，我们要对医生讲清楚他的病因病史。
我们在扳探病人的时候，一定要维持患者的平卧位。
不能够头高脚低，这种体位会造成脑缺血，发生这个晕厥抽搐。
也不能头低脚高，这种体位会导致脑组织局部静脉淤血，造成脑水肿，不利于病情的。
总结
首先，如果发现致命性的外出血，要在现场立即进行止血，不要耽搁。
然后，对于那些我们看不到的内出血，我们随时要提高警惕，不能够延误病情，造成就医的延迟。
对于已经处于休克状态的病人，我们尽量让他平躺，甚至把他的脚抬高。 千万不要让病人处于端坐位，甚至直立位，这样会发生严重的并发症。
我们还要为休克病人保暖，保证核心体温。
如何识别早期休克？
早期休克的病人，往往有一些不典型但是很关键的表现。
比如在受到外伤后，忽然出现情绪上的烦躁、不安、心慌、手发凉、脉搏加快。 这个时候我们就要提高警惕，可能他已经处于早期休克了。
比如在受到外伤后，忽然出现情绪上的烦躁、不安、心慌、手发凉、脉搏加快。 这个时候我们就要提高警惕，可能他已经处于早期休克了。
如何识别中期休克？
中期休克的人会有休克的典型表现，比如会由于脑缺血出现头晕、目眩、恶心呕吐、口渴、皮肤指甲苍白、四肢湿冷、出冷汗，严重的时候意识恍惚，谵妄，如果触摸桡动脉，会发现非常微弱，甚至是摸不到。
如何判断患者是外伤性出血导致的休克？
第一，患者近期是否有外伤史。
比如说被人踹了一脚、摔了一个跟头、从高处摔掉落下来、被车撞了，是被锐器扎伤了等等。
第二，患者是否有不适的主诉。
比如说胸痛、腹痛、呼吸困难、浑身乏力等等。
第三，体检是否有一些异常的现象。
比如胸腹部有没有青紫痕迹肿胀、胸部的呼吸动作是不是对称、腹部有没有膨隆甚至是腹肌紧张。
比如说被人踹了一脚、摔了一个跟头、从高处摔掉落下来、被车撞了，是被锐器扎伤了等等。
第二，患者是否有不适的主诉。
比如说胸痛、腹痛、呼吸困难、浑身乏力等等。
第三，体检是否有一些异常的现象。
比如胸腹部有没有青紫痕迹肿胀、胸部的呼吸动作是不是对称、腹部有没有膨隆甚至是腹肌紧张。
